高額療養費制度の問題点

半年ほど前の話になりますが、家族が入院して健康保険の高額療養費制度を利用したときに、限度額を超えた分の一部が減額されてしまいました。
入院すると結構なお金が要ります。自分も家族もこれまでに何度か入院したことがあり、何度か高額療養費制度のお世話になりました。
とても助かる制度なのですが、受けた治療によっては問題が起こることがあります。

昨年、家族が病気で緊急入院し、退院後に高額療養費を申請しました。しかし、8万円ほど還ってくると思っていたのに、還付されたのは6万円弱でした。そして、入金の案内と前後して健保協会から手紙が届きました。中には私宛てなのか医療機関宛てなのかわからない、一部の医療費が保険診療と認められなかった旨と、総医療費、保険適用分、保険適用外の金額が書かれた文書が入っていました。

健保協会に連絡を入れたところ、これだけの金額が保険適用と認められなかったとしか説明してもらえません。なぜ保険適用外になったのかも、還付金がどれだけ減額されたかもわからない様子でした。差額分はどうしたらいいのかと聞くと、病院と直接に交渉して返してもらって下さいと言われました。
そこで病院にこの手紙を持って行きましたが、掛かった医療費に間違いがないと言うだけで、結局返還には応じてくれませんでした。

保険制度は医療費の3割を患者が負担し、病院が健保協会に請求し、保険が適用されると認められた分について7割が病院にお金が払われる仕組みです。高額療養費は保険適用分の医療費から算出されます。
病院も最初から保険適用外の診療と分かっていれば、患者に10割負担で請求します。3割負担なのに健保組合で保険適用外となってしまうのは、投薬回数が多すぎたり、医薬品の適用外使用だったりと、医療現場では治療に必要と考えてやっているのに保険診療ルールに合わない場合です。理不尽な気がしませんか。
この結果が不服であっても、患者は当事者ではないので病院に再審査請求してもらうしかありません。しかし、個人でお願いしたところで、病院が動いてくれることはないでしょう。

自衛策としては後払いの高額療養費制度を使わずに限度額認定証を使う事です。
限度額認定証をもらっておくと、1ヶ月分の病院の支払いが自己負担限度額までになります。医療費の目安もはっきりしますし、後で保険適用外になっても既に精算が終わっているので関係ありません。
限度額認定証の申請書には会社記入欄はありませんので、直接に所管の健保協会に送付しても構いません。急ぎであれば申請書を送付後に健保協会に連絡すれば早く発行してもらえる事もあります。私の場合は申請書をポストに入れてから1週間以内に届きました。


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